Узи с водно сифонной пробой что это

Узи с водно сифонной пробой что это

(МО

На правах рукописи

Аршба Селма Константиновна

Оценка состояния верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой

14.00.09 — Педиатрия 14.00.36 — Аллергология и иммунология

— 8 ОКТ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003478740

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Намазова-Баранова Лейла Сеймуровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Мухина Юлия Григорьевна

Доктор медицинских наук, профессор

Смирнова Галина Ивановна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Российский университет дружбы народов Росздрава РФ

Защита состоится «27» октября 2009 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д.001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН по адресу: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/62.

Автореферат разослан «25» сентября 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В настоящее время ученые отмечают частое сочетание бронхиальной астмы (БА) у детей с другими заболеваниями, в частности с патологией желудочно-кишечного тракта (Баранов A.A., 1995, Намазова JI.C., 2000, Римарчук JIA., 1996, Annagur А., 2007). Однако, при этом в большинстве случаев сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта носит малосимптомный, «стертый» характер. Жалобы у таких детей являются неспецифическими и выявляются только при подробном опросе их родителей. Большинство исследователей указывают на единый механизм возникновения сочетания данных патологий -иммуноаллергический, затрагивающий обе системы — как бронхолегочную, так и пищеварительную (Филин ВА. и соавт., 1997, Балаболкин И.И., 2000). Во многих научных исследованиях описана высокая частота встречаемости поражений органов пищеварения при бронхиальной астме. Это подтверждается тем, что морфологическая картина воспалительных изменений слизистой оболочки пищеварительного тракта характеризуется иммуноаллергической перестройкой и соответствует таковой в слизистой оболочке дыхательных путей. Имеется большое количество сведений о механизмах формирования и хронизации патологического процесса органов пищеварительной системы. При этом в результате воздействия патологических факторов различного генеза, способствующих снижению барьерных свойств гастродуоденальной слизистой оболочки с ее повреждением, инициируется каскад адаптивно-приспособительных реакций, в которых принимают участие практически все гомеостатические системы организма (Баранов A.A., 2002; Чемоданов В.В., 2002; Дублина Е.С., 2002; Яцснко Е.А., 2002; Маянская И.В., Шабунина Е.И., Толкачева Н.И., 2003; Краснова Е.Е., 2005).

На современном этапе развития медицинской помощи детям все большее внимание уделяется совершенствованию используемых методов диагностики, адекватному выбору лечения и контролю сочетанных болезней органов

пищеварения и других систем детского организма (Балаболкин И.И., 1986, Баранов А.А., 2002).

У 40-60% взрослых пациентов заболевания желудочно-кишечного тракта дебютируют в детском возрасте, а при сочетании с БА могут скрыто протекать долгое время. Воспалительным изменениям слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта у детей в сочетании с БА часто предшествуют явления дискинезии пищевода и желудка. У таких детей чаще возникают различные аллергические заболевания, в том числе и БА (Shapiro G.S., 1990).

За рубежом проблеме сочетания этих двух патологий уделяется большое внимание, в России же такие исследования проводятся в основном у взрослых.

К настоящему времени больные с аллергическими болезнями, в том числе с БА, являются в основном пациентами амбулаторного звена оказания медицинской помощи. Поэтому поиск неинвазивных диагностических методов, которые можно легко реализовать в амбулаторных условиях, в том числе у детей, позволяющих быстро установить диагноз и подобрать терапию, становится особенно актуальным. Цель исследования

Разработать алгоритм диагностики и обосновать выбор оптимальных методов визуализации патологии верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой. Задачи исследования

1. Изучить частоту встречаемости болезней верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой и определить особенности ее течения.

2. Оценить состояние верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой, находящихся на обследовании в дневном стационаре, с помощью ультразвукового метода исследования и эзофагогастродуоденоскопии.

3. Разработать рациональный алгоритм обследования и лечения детей с сочетанной патологией пищеварительного и дыхательного тракта в амбулаторных условиях.

4. Сравнить информативность различных методов визуализации при заболеваниях верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей с бронхиальной астмой.

Научная новизна

Установлена высокая частота сочетания патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта с бронхиальной астмой. Установлено, что у 63,3% детей с бронхиальной астмой, наблюдающихся в условиях дневного стационара, при подробном опросе, отмечались жалобы со стороны пищеварительной системы. По результатам теста по контролю над астмой, выявлено, что у 89% этих пациентов астма была неконтролируемой или плохо контролируемой.

Выявлена высокая степень сенсибилизации к пищевым аллергенам у детей с сочетанной патологией респираторного и пищеварительного трактов.

При проведении УЗИ с водно-сифонной пробой органов брюшной полости более чем у 40% детей выявлены признаки хронических воспалительных заболеваний слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сочетающиеся с нарушением моторно-эвакуаторной функции этого отдела пищеварительной системы.

Установлена взаимосвязь патологического процесса в респираторном и пищеварительном трактах и показана необходимость систематического и рационального обследования пищеварительной системы у детей с бронхиальной астмой.

Практическая значимость

Разработан алгоритм диагностики, ведения и лечения детей с бронхиальной астмой и патологией верхних отделов пищеварительной системы. Обоснована целесообразность применения различных диагностических методов в целях своевременного выявления и предупреждения прогрессирования заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Внедрение результатов работы

Результаты исследований внедрены в практику работы отделения восстановительного лечения детей с аллергическими заболеваниями и консультативно-диагностического центра Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр здоровья детей РАМН.

Материалы диссертации обсуждены на XIII конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, февраль 2008).

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из которых две в журналах, рекомендованных ВАК. Структура диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и объема исследований, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа иллюстрирована

таблицами,_рисунками, _ клиническими примерами. Список литературы

включает в себя_отечественных и_зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Работа выполнена в отделении восстановительного лечения детей с аллергическими болезнями НЦЗД РАМН (заведующая отделением — д.м.н. Торшхоева P.M.) в 2 этапа. Первый этап: опрос; второй этап: обследование детей, включающее общеклинические, аллергологические и иммунологические методы, а также тестирование детей. В исследование было включено 165 детей в возрасте от 5 до 17 лет — из них 120 детей с установленным диагнозом БА; 45 детей с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы составили группу сравнения.

Опрос. Для выявления малосимптомной патологии желудочно-кишечного тракта у детей с БА, наблюдающихся в отделении, была разработана анкета. Учитывались ответы детей на вопросы о связи болей в животе с обострением основного заболевания, о наличии диспептических явлений или появлении кашля в горизонтальном положении тела и др. Для сравнения на вопросы той же анкеты отвечали 45 детей из отделения кардиологии НЦЗД РАМН с различными

заболеваниями сердечно-сосудистой системы: нейро-циркуляторной дистонией, нарушениями ритма сердца, артериальной гипертензией, гипертрофической и дилатационной кардиомиопатиями без признаков сердечной недостаточности.

Общеклиническое обследование пациентов включало: клинический анализ крови, общий анализ мочи, исследование функции внешнего дыхания (ФВД), ультразвуковое исследование органов брюшной полости с водно-сифонной пробой, ЭКГ.

Исследование ФВД с определением объема форсированного выдоха за 1 секунду (OOBj) проводилось в отделении функциональной диагностики НЦЗД РАМН (заведующая — к.м.н., Кожевникова О.В.) методом компьютерной флоуметрии на аппарате «Мастер Скрин» (Германия). При проведении фармакологической пробы с беродуалом ингалировали одной дозой препарата, согласно прилагаемой инструкции. Исследования проводились во внеприступный период. Показатели регистрировались до и через 30 минут после ингаляции. Результат оценивался по приросту ОФВ1 в мл. Определяли обратимость обструктивных нарушений, а также степень обструкции бронхов и эффективности применения бронходилататоров.

Для визуализации различных отделов пищеварительного тракта всем детям в отделении ультразвуковой диагностики (заведующий — Рязанов М.В.) проводилось ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Исследование выполнялось натощак с целью определения косвенных признаков воспалительных заболеваний ЖKT. Для выявления дискинезии верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) осуществлялось контрастное ультразвуковое исследование пищевода и желудка во время, а также после приема жидкости -водно-сифонная проба (ВСП). Известно, что воспалительным изменениям слизистой оболочки органов верхнего отдела пищеварительного тракта у пациентов в сочетании с бронхиальной астмой часто предшествуют явления дискинезии пищевода и желудка с формированием гастроэзофагеального рсфлюкса (ГЭР) (Гладкова Ю.В. с соавторами, 1998, Faubion W.A., 1998). Методика проведения ВСП была следующей: ультразвуковое

трансабдоминальное сканирование проводилось в режиме реального времени конвексным линейным датчиком с частотой 5 и 7,5 мГц. После определения исходных параметров желудка, пищевода и двенадцатиперстной кишки, детям предлагалось выпить воду (в 5-11 лет — 200 мл, в 12-15 лет — 400 мл). Измерения выполнялись в горизонтальном положении с опущенным головным концом кушетки через 1, 2, 3, 5, 10, 15 минут (Денисова А.Е.1998, Битги А.Д.1995). Оценка состояния слизистых оболочек проводилась по ряду характеристик. Эхографическими признаками обострения хронического гастрита считались: снижение эхогенности, утолщение стенок желудка до и после наполнения, определение неровности внутреннего контура, нарушение эхоструктуры стенок в виде нечеткой и прерывистой визуализации их слоев. Эхографически дуоденогастральный рефлюкс регистрировался, когда на эхограмме отмечался неоднократный заброс содержимого из двенадцатиперстной кишки в желудок, в виде множества мелких эхогенных участков, продвигающихся по направлению к телу желудка. Эхографиескими признаками хронического дуоденита в фазе обострения заболевания считались: утолщение стенок слизистой оболочки кишки — в зависимости от возраста более 4-5 мм, сглаженность внутреннего контура двенадцатиперстной кишки.

Эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) проводили в отделении эндоскопии (заведующий — д.м.н. А.А.Шавров). Исследование проведено всем детям, предъявляющим жалобы на боли в животе, а также пациентам, не имевших жалоб, но с выявленными нарушениями функционирования верхних отделов ЖКТ по данным УЗ сканирования с проведением «водно-сифонной пробы». Исследование проводилось по общепринятой методике, аппаратами фирмы «Olimpus», под местной анестезией 10% раствором лидокаина (аэрозоль). Наличие Helicobacter pilory определялось методом быстрого прямого уреазного теста. Метод основан на принципе естественной репликации ДНК и комплементарного дополнения обоих цепей ДНК. Для этого биопсийный материал, полученный при проведении ЭГДС, помещался в жидкую среду теста. В состав диагностической среды входит мочевина, которая под влиянием уреазы

возбудителя из биопсийного материала разлагалась на аммиак и углекислый газ. Цвет среды при этом менялся с желто-оранжевого на малиновый, при экспозиции от 5 до 20 минут. Контроль осуществлялся методом ПЦР кала через 2-3 месяца.

Тестирование. Для получения объективной картины контроля над астмой, дети проходили тест по контролю над астмой — ACT (Asthma Control Test), рекомендованный Союзом педиатров России, соответствующий новой концепции GINA 2006. Тест является одним из наиболее простых методов, показывающих высокую достоверность оценки степени контроля БА в повседневной клинической практике. С 2006 г. предложена детская версия опросника (Children Asthma Control Test), которая на сегодняшний день является единственным инструментом оценки контроля над БА у детей в возрасте 4-11 лет. Children Asthma Control Test состоит из 7 вопросов, первые четыре вопроса предназначены для ребенка (4-х бальная оценочная шкала ответов: от 0 до 3-х баллов), а вопросы с 5 по 7- для родителей (6 бальная шкала: от 0 до 5 баллов). Оценка 20 баллов и выше соответствует контролируемой астме, 19 баллов и ниже означает, что астма контролируется недостаточно эффективно (Горячкина J1.A., 2005).

В качестве критериев контроля над заболеванием использовалась предложенная в проекте GINA, 2006 совокупность следующих показателей:

— минимальная выраженность (в идеале отсутствие) хронических симптомов астмы, включая ночные;

— минимальные (нечастые) обострения;

— отсутствие необходимости в скорой и неотложной помощи;

— минимальная потребность (в идеале отсутствие) в применении р2-агониста (по мере необходимости);

— отсутствие ограничений активности, в том числе физической;

— суточные колебания ПСВ менее 20%;

— нормальные (близкие к нормальным) показатели ПСВ;

— минимальная выраженность (или отсутствие) нежелательных эффектов от лекарственных препаратов.

Амергологические и иммунологические методы. Исследование кожной чувствительности к аллергенам скарификационным методом с использованием стандартных бытовых, эпидермальных и пищевых аллергенов производства НИИ

вакцин и сывороток им. И.М. Мечникова, пыльцевых — производства Ставропольского НИИ вакцин и сывороток.

Определение уровня общего IgE проводили в лаборатории иммунологии и молекулярной диагностики (заведующий — д.м.н Маянский H.A.) методом иммуноферментного анализа (ELISA) с использованием реактивов АОЗТ «ДИА-плюс».

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика пациентов с БА (п=120)

Показатель п(%)

Пол Мальчики 75 (62,5%)

Девочки 45 (37,5%

Распределение детей по возрасту* 3-6 лет 14(11,7%)

7-11 лет 30 (25%)

12-17 лет 76 (63,3%)

Степень тяжести БА Легкая 41 (34,2%)

Средняя 74 (61,6)

Тяжелая 5 (4,2 %)

Проявления аллергии на 1-ом году жизни 68 (56,7%)

Длительность заболевания годы (М±ш) 6,3 ±3,2

*При распределении больных БА по возрастным группам была использована модифицированная классификация Н. П. Гундобина (Мазурин A.B. и соавторы, 2001 г.)

Как видно из таблицы, среди обследованных пациентов преобладали мальчики, что соответствует известной закономерности о преобладании БА среди лиц мужского пола до 15 лет (Балаболкин И.И. и соавт., 1986). Примерно 2/3 пациентов были старшего школьного возраста (12-17 лет), 25% составили дети младшего школьного возраста. Примерно 2/3 детей страдало БА средней степени тяжести, 1/3 — легкой. Детей с тяжелой БА было всего 4%. Средняя длительность болезни составила 6 лет.

Диагноз бронхиальной астмы устанавливался согласно классификации новой версии глобального документа по ведению пациентов с астмой — GINA 2006, основываясь на жалобах, анамнестических данных, клинической картине, результатах объективного обследования.

Детям с выявленной патологией пищеварительной системы на фоне адекватной базисной терапии БА при необходимости проводилась ее коррекция, назначалась консервативная ангирефлкжсная терапия. Основные принципы последней включали рекомендации больному определенного образа жизни и диеты; назначение лекарственных средств осуществлялось совместно с врачом-гастроэнтерологом; назначались препараты, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию пищеварительного тракта (прокинетики); обволакивающие препараты и антациды, а детям, имеющим выраженные реактивные изменения поджелудочной железы — заместительная ферментотерапия. Пациентам с выявленными хеликобактерассоциированными воспалительными заболеваниями верхнего отдела пищеварительного тракта назначалась соответствующая антихеликобактерная терапия.

Статистические методы. Обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Microsoft Office Excel с расчетом среднего арифметического (геометрического для иммуноглобулина Е) значения и стандартного отклонения. Достоверность различий между количественными показателями вычисляли с использованием критерия Стьюдента, результаты считали статистически достоверными при р<0,05, высокодостоверными при р<0,01. Для оценки диагностической точности УЗ-метода с ВСП вычисляли чувствительность (%) и специфичность (%).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Был подробно изучен семейный анамнез детей (таблица 2). Как видно из полученных результатов, большая часть близких родственников обследованных детей, страдает болезнями органов пищеварительной системы, в том числе, органов ЖКТ и гепатобилиарной зоны (ГБЗ), — у 76 детей (63,3%), причем большая часть анамнеза отягощена по материнской линии 48 (40%). На втором месте аллергические заболевания, такие, как аллергический ринит, поллиноз, пищевая и лекарственная аллергия — 62 ребенка (51,7%). Наследственность по БА была отягощена у 28 детей (23,3%), большей частью по отцовской лини 18 (15%). Затем следуют заболевания сердечно-сосудистой системы, включающие

вегетососудистую дистонию и артериальную гипертензию 12 (10%) и хронические заболевания легких 5 (4,2%).

Таблица 2

Семейный анамнез детей с БА (п=129)

Отягощенность семейного анамнеза Количество детей п %

По аллергическим заболеваниям: 62 51,7

-По линии отца 12 10

-По линии матери 32 26,7

-По обеим линиям 18 15

По бронхиальной астме: 28 23,3

-По линий отца 18 15

-По линии матери 7 5,8

-По обоим линиям 3 2,5

По заболеваниям органов ЖКИ и ГБЗ: 76 63,3

-По линии сггца 24 20

-По линии матери 48 40

-По обеим линиям 4 3,3

По хроническим заболеваниям бронхо- 5 4Д

легочной системы

-По линии отца 5 4,2

-По линии матери 0 0

-По обеим линиям 0 0

Заболевания сердечно-сосудистой системы 12 10

-По линии отца

-По линии матери 8 6,7

-По обеим линиям 4 3,3

0 0

Проведенное анкетирование показало, что большинство детей с БА — 76 пациентов (63,3%) ответили положительно на вопросы о наличии болей или дискомфорта в животе, связанных с приступом БА. На кашель, возникающий в горизонтальном положении тела, жаловались 36 детей (30%), на чувство «жжения», изжогу 20 (16,7%), на чувство тяжести в животе и отрыжку воздухом 12 (10%) и 8 (6,7%) соответственно. Как было сказано выше, анализ был проведен по двум группам. Группы выделены по результату опроса: 76 детей, предъявляющих жалобы на боли или дискомфорт в животе составили 1-ю группу, 44 ребенка без жалоб- 2-ю группу.

Однако, при поступлении, патология желудочно-кишечного тракта в качестве сопутствующего диагноза была указана лишь у 21 (17,5%) ребенка.

В то же время, по результатам опроса группы сравнения, из 45 кардиологических пациентов только 3 (6,7%) имели жалобы (отрыжку, запоры, появление кашля после ужина и в вечернее время), связанные с пищеварительной системой (р<0,001).

При поступлении в отделение у большинства обследуемых детей — 102 (85%), -были установлены различные сопутствующие заболевания. У 56 детей (46,7%) в диагнозе были различные аллергические болезни, на втором месте по частоте встречаемости были заболевания ЛОР-органов 22 (18,3%), а заболевания пищеварительной системы, такие как хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей на фоне деформации желчного пузыря, реактивные изменения поджелудочной железы, были установлены у 21 ребенка (17,5%); изолированная БА установлена у 18 детей (15%) (таблица 3).

Таблица 3

Характеристика детей по наличию сопутствующих заболеваний (п=120)

Количество детей (п) %

Аллергические заболевания: 56 46,7

-Атопический детматит (АД); 18 15,0

-Поллиноз (П); 19 15,83

-Лекарственная аллергия (ЛА); 2 1,66

-Круглогодичный

аллергический ринит (КАР); 10 8,33

-Пищевая аллергия (ПА); 6 5,0

Инсектная аллергия; 1 0,83

Заболевания ЛОР-органов: 22 18,3

-Хронический тонзиллит; 5 1,7

-Вазомоторный ринит; 3 2,5

-Риносинусит осложненный 2 1,7

бактериальной флорой;

-Аденоидные вегетации; 12 10,0

Заболевания центральной 3 2,5

нервной системы:

-Невротические реакции; 1 0,8

-Синдром гиперактивности с 2 1,7

дефицитом внимания;

Заболевания 21 17,5

пищеварительной системы:

-Хронический гастродуоденит; 12 10,0

-Дискинезия желчевыводящих

путей с деформацией желчного

пузыря; 6 5,0

-Реактивные изменения

поджелудочной железы; 3 2,5

Изолированная БА 18 15,0

По результатам тестирования детей из обеих групп по ACT (Asthma Control Test) АСТ-тесту нами было выявлено, что у детей с установленным диагнозом бронхиальной астмы, из 1-й группы, при поступлении в дневной стационар, результат был менее или равен 19 баллов, что говорит о недостаточно эффективном контроле над астмой. Впоследствии, после проведения коррекции базисной и назначения антирефлюксной, и при необходимости, антихеликобактерной терапии, дети набирали более 20 баллов по результату АСТ-теста, что говорит о достаточно эффективном контроле над БА (Табл. 4).

Таблица 4

Результаты анкетирования детей по тесту контроля над астмой ACT (п=120)

^^^Сруппы детей Результат (ACT) При поступлении В динамике через 30-80 дней

1 группа п=76 2группа п=44 1 группа п-76 2 группа п=44

Неконтролируемая БА (менее 19 баллов) 68(89,5%) 4(9,1%) 5 (6,6%) 2 (4,5%)

Контролируемая БА (более 20 баллов) 8 (10,5%) 40 (90,9%) 71(93,4%) 42(95,5%)

Представленные результаты свидетельствуют о том, что только у 5 (6,6%) детей из первой группы БА являлась неконтролируемой. Остальные пациенты в динамике улучшили показатели (р<0,05).

Как видно из приведенных данных (таблица 5), у детей с бронхиальной астмой, предъявляющих жалобы на боли в животе — 1-я групп, высокий общий иммуноглобулин Е был выявлен в 79% случаев (р<0,05). По результатам кожного тестирования высокая степень сенсибилизации принадлежит пищевым аллергенам (р<0,05).

Таблица 5

Распределение детей с БА по спектру сенсибилизации к неинфекционным аллергенам и по наличию повышенного ^Е (п=120)

Кожные пробы с неинфекционными аллергенами

Общий IgE + Общий IgE- Пыльцевые Пищевые Бытовые

1-я группа 60 16 15 55 6

п=76 (79%) (21%) (20%) (72%) (8%)

2-я группа 10 34 18 5 21

11=44 (23%) (77%) (41%) (11%) (48%)

Результаты обследования подтверждают необходимость более глубокого обследования детей данной группы, с целью поиска причин, способствующих развитию патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

При исследовании ФВД показатели МОС25-75% после пробы с бронхолитиком (беродуал) увеличились за счёт достоверного увеличения показателей МС)С25(р<0,05), МС>С50(р<0,01) и МС)С75%(р<0,01) (Табл.6).

Таблица 6

Исследование ФВД у детей с БА в период ремиссии (М±м) (п=114)

ОФВ1 МОС25 МОСбО МОС75

до пробы 83 ±0,7 84±0,5 68±0,7 68±0,5

после пробы 87±0,2*» 120±0,7** 96±0,4* 97±0,6*

**р<0,05 по сравнению с данными до проведения пробы.

*р<0,01 по сравнению с данными до проведения пробы.

Т.е., у детей в иериод ремиссии БА наблюдается скрытый бронхоспазм. Проба с бронхолитиком (беродуалом) на фоне нормальных показателей ФВД была положительной. Это свидетельствует о неполной клинической ремиссии, а выявленный скрытый бронхоспазм, отражающий персистенцшо воспаления в бронхах, возможно, поддерживающийся за счёт патологии органов гастродуоденальной зоны.

По результатам динамического УЗ-исследования с ВСП гастроэзофагеальный рефлюкс в сочетании с дуоденогастральным у детей из 1-й группы был выявлен в 49 случаях (64,4%). У 27 детей (35,6%) динамические нарушения пассажа жидкости по верхним отделам пищеварительного тракта не были отмечены. У детей из 2-й группы моторные нарушения пассажа жидкости были выявлены у 8 детей (18,8 %); у 36 детей (81,8%) динамических нарушений не было выявлено. При этом данные за косвенные признаки патологических изменений ВОПТ, патологии поджелудочной железы и желчного пузыря присутствовали в большинстве случаев (р<0,05) у детей с нарушениями моторно-эвакуаторной функции (таблица 7).

Таблица 7

Характеристика УЗ изменений при проведении ВСП у детей с БА (п=120)

Изучаемые параметры Группы детей

1-я (о=76) 2-я (п=44) Всего (%)

Дуоденогастральный рефлюкс 41* 49 (40,8%) 8* 8 (6,7%) 57 47,5

Гастроэзофагеальный рефлюкс 8» 0*

Косвенные признаки гастрита: -«Взвесь» в желудке натощак; -Утолщение стенок желудка; 55* И* 66 55,0

Косвенные поизнаки дуоденита’ -Утолщение стенок 12-перстной кишки 58* 8* 66 55,0

Реактивные изменения поджелудочной железы 50* 5* 55 45,8

ДЖВП: -Деформация желчного пузыря (ЖП) -Утолщение стенок ЖП 76* 36* 112 93,3

•Различил достоверны (р< 0,05) между 1-й и 2-й группой

У восьми детей из второй группы — патологических изменений со стороны пищеварительной системы, по данным УЗИ, обнаружено не было.

Структура клинических диагнозов была следующей: хронический гастродуоденит — 55%, хронический гастрит — 45%, дискинезия желчевыводящих путей встречалась у всех детей с БА.

В зависимости от наличия одного и более рефлюксов, по данным УЗИ с ВСП, (гастроэзофагального и дуоденогастрального) дети на данном этапе исследования были разделены на две подгруппы. Из первой группы (76 детей): 1А — подгруппа детей с наличием моторно-эвакуаторных нарушений — 49 детей (64,4%) и группа 1Б — 27 детей (35,6%) без динамических нарушений. Данные УЗИ детей обеих подгрупп представлены в таблице 8.

Таблица 8

Структура заболеваний пищеварительной системы и нарушения

моторно-эвакуаторной функции ВОПТ у детей из 1-й группы (п=76)

Изучаемые ^параметры Подгруппь1\^^ Гастрит Дуоденит Реактивные изменения поджелудочной железы Дискинезия желчевыводящ их путей

1А (49 детей) 49 (100%) 45(91,8%) 35 (71,4%) 49 (100%)

1Б (27 детей) 6 (22,2%) 13 (48,1%) 15 (55,6%) 27 (100%)

Нами было выявлено, что косвенные признаки воспалительных заболеваний ВОПТ (гастрит и дуоденит), по данным УЗИ, достоверно чаще (р<0,05) встречались в подгруппе 1А. В тоже время дикинезия желчевывоящих путей в обеих подгруппах встречалась у подавляющего большинства детей.

Вторая группа (44 ребенка) также была разделена на подгруппы по результатам динамического УЗ обследования, по наличию или отсутствию моторно-эвакуаторных нарушений. Подгруппу 2А с наличием одного и более рефлюксов составили 8 детей (18,2%), и подгруппу 2Б — 36 детей (81,8%), где нарушений моторики ВОПТ обнаружено не было. Структура выявленных заболеваний, по данным УЗИ с ВСП, представлена в таблице 9.

Таблица 9

Структура заболеваний ЖКТ и нарушения моторно-эвакуаторной функции ВОПТ у детей с БА из 2-й группы по данным УЗИ (п=44)

Изучаемые параметры П одгрмшь1\^_ Гастрит Дуоденит Реактивные изменения поджелудочной железы Дискннезия желчевыволящ их путей

2А (8 детей) 8 (100%) 5 (62,5%) 0 8(100%)

2Б (36 детей) 3 (8,3%) 3 (8,3%) 0 28 (77,8%)

По полученным данным видно, что у детей из 2-й группы, не предъявляющих жалоб на боли в животе, при опросе, но с выявленными нарушениями моторики ВОПТ в виде наличия рефлюксов, при проведении УЗИ с ВСП гастриты и дуодениты встречались в большинстве случаев (р<0,05). Тогда как в подгруппе 2Б (у детей без жалоб и без динамических нарушений по данным УЗИ с ВСП) гастриты и дуодениты встречались в единичных случаях (8,3%).

Проводился анализ корреляций между течением, степенью тяжести БА и нарушением моторно-эвакуаторной функции ВОПТ (таблица 10).

Выявлена отчетливая тенденция к нарастанию численности детей с нарушением моторно-эвакуаторной функции (наличие одного и более рефлюксов ДГР и ГЭР) по мере утяжеления бронхиальной астмы: от отсутствия у детей с легкой БА, до 78,8% у детей со средней степенью тяжести БА и у всех детей с тяжелой БА (р<0,05).

Таблица 10

Распределение детей по возрасту, степени тяжести бронхиальной астмы и

нарушению моторно-эвакуаторной функции

Степень тяжести БА Всего (76детей) Возраст ГЭР и ДГР (49 детей)

5-9 лет 10-13 лет 14-17 лет

Легкая 15 3 (20,0%) 5 (33,3%) 7 (46,7%) 0

Средняя 56 0 48 (85,7%) 8 (14,3%) 44 (78,6%)

Тяжелая 5 0 3 (60,0%) 2 (40,0%) 5 (100%)

Таким образом, наличие, частота нарушений моторики, а также косвенные признаки воспалительных заболеваний ВОПТ, по данным УЗ-исследования органов пищеварения у детей с БА, чаще встречаются у детей старше 10 лет со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой. Выявлена также прямая связь нарушений моторно-эвакуаторной функции с выраженностью воспалительных изменений в желудке и двенадцатиперстной кишки.

Было проанализировано число обострений БА за год у детей из первой группы. Было выявлено, что с увеличением количества обострений БА статистически значимо возрастало число детей с выявленными воспалительными заболеваниями ВОПТ и рефлюксами. У детей с количеством обострений от 1 до 3 в год признаки воспалительных заболеваний ВОПТ были обнаружены у 15 (19,7%) детей; от 4 до 6 обострений — у 42 (52,3%) пациентов дневного стационара (р<0,05).

Таким образом, с нарастанием количества обострений БА за год, имело место увеличение частоты встречаемости воспалительных заболеваний ВОПТ и нарушений моторики пищеварительной системы у детей. Вероятно, явления гипоксии, нарушение регуляции деятельности внутренних органов при обострении хронического процесса, а также повышение внутрибрюшного давления при кашле, играют свою роль в возникновении нарушений моторики ВОПТ у детей с БА.

Для уточнения объема, глубины и локализации патологического процесса на втором этапе исследования детям с выявленными изменениями пищеварительной системы, по данным УЗ-исследования, была проведена

эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Слизистая оболочка верхних отделов пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой с помощью этого метода, путем прицельной биопсии, была обследована также на наличие инфекции Н. pylori. ЭГДС проведена 62 детям из первой группы и 36 из второй. Полученные данные представлены в таблице 11.

Таблица 11

Эндоскопическая картина патологических изменений слизистой оболочки

ВОПТ у детей с бронхиальной астмой (п=98)

1-я группа п=62 2-я группа п=36 всего (%)

Терминальный эзобагит: — гиперемия СО нижней 1/3; -смазанный сосудистый рисунок в нижней трети пищевода; 8* 0* 8 8,2*

Кардиоэзофагеальный пролапс 3* 0* 3 3,1

Гастроэзофагеальный рефлюкс 8* 46 (47,0%) 2* 56 57,1

Дуоденогастральный рефлюкс 38* g» ^ * >

Гастрит: -в просвете желудка мутная слизь; -утолщение складок; -гиперемия слизистой оболочки; 54* 15* 69 70,4

Дуоденит: — отечная СО; -гиперемия СО; -«зернистые» образования, по типу«манной крупы»; 48* 8* 56 57,2

Косвенные признаки ДЖВП: -Лимфоангиоэктазии; 57* 28* 85 86,7

Уреазный тест положительный 37* 5* 42 42,9

•Различия достоверны (р<0,05) между 1-й и 2-й группами

По результатам ЭГДС, у 46 детей из первой фуппы были выявлены нарушения моторики ВОПТ — эти дети составили подгруппу 1А. У 16 детей из 1-й группы динамических нарушений, по данным ЭГДС, выявлено не было, эти дети составили подгруппу 1Б. Структура выявленных заболеваний представлена в таблице 12.

Таким образом, по данным ЭГДС, у детей из подгруппы 1А, достоверно чаще (р<0,05) регистрировались признаки воспалительных заболеваний в сочетании с динамическими нарушениями ВОПТ по сравнению с группой 1Б.

Кроме этого, кардиоэзофагеальный пролапс был зарегистрирован у 3 детей из подгруппы 1А.

Таблица 12

Структура заболеваний ЖКТ и нарушения моторно-эвакуаторной функции ВОПТ у детей с БА из первой группы, по данным ЭГДС (п=62)

Изучаемые ^»»Параметры Подгруппы Эзофагит Гастрит Дуоденит Признаки ДЖВП

1А (46 детей) 8 (17,3%) 41 (89,1%) 45 (97,8%) 46 (100%)

1Б (16 детей) 0 13 (81,36%) 3 (18,8%) 11 (68,7%)

Во второй группе ЭГДС было проведено 36 детям. Также по наличию или отсутствию моторных нарушений ВОПТ дети были разделены на подгруппы: подгруппа 2А — дети с выявленными нарушениями моторики и подгруппа 2Б — без нарушений моторно-эвакуаторной функции. Структура выявленных изменений представлена в таблице 13.

Таблица 13

Структура заболеваний ЖКТ и нарушения моторно-эвакуаторной функции ВОПТ у детей с БА из второй группы по данным ЭГДС (п=36)

^~\_11зучаемые параметры Подгруппы Эзофагит Гастрит Дуоденит Признаки ДЖВП

2А (10 детей) 0 10 (100%) 8 (8,0%) 10 (100%)

2Б (26 детей) 0 5 (19,2%) 0 18(69,2%)

Достоверно чаще (р<0,05) в подгруппе 2А регистрировались воспалительные заболевания ВОПТ (гастрита и дуоденита 100% и 8% соответственно). Лишь у 5 (19,2 %) детей из подгруппы 2Б, методом ЭГДС были выявлены признаки гастрита. Ни у одного из обследованных нами детей, не обнаружено полипов, язв, врожденных аномалий.

Было проведено обобщенное сравнение результатов исследования с помощью УЗИ с ВСП и ЭГДС детей из обеих групп. При анализе результатов вьивлено, что при помощи обоих методов в высоком проценте случаев: 47,5% по данным УЗИ с

ВСП и 70,4% по данным ЭГДС выявлялись нарушения моторно-эвакуаторной функции ВОПТ. Результаты представлены в таблице 14

Таблица 14

Сравнение исследуемых параметров с помощью двух методов у детей с БА

Метод Эзофагит Гастрит Дуоденит Рефлюкс (ГЭР+ДГР)

абс % абс % абс % абс %

УЗИ с ВСП (п=120) 0 0 66 55,0 66 55,0 57 47,5

ЭГДС (п=98) 8 8,2 69 70,4 56 57,2 56 57,2

Эзофагит был диагностирован у 8 (17,3 %) детей при помощи эндоскопического метода, воспалительные признаки ВОПТ — гастрит, — у 55,0% при УЗИ и у 70,4% — при ЭГДС, дуоденит — в 55,0% и 57,2% соответственно.

Положительный прямой уреазный тест был установлен при проведении ЭГДС у 42 детей, из них у 37 детей из подгруппы 1А (84,1 %) и у 5 (15,9 %) детей из подгруппы 2А (таблица 15). У всех детей с положительным уреазным тестом имелись нарушения моторно-эвакуаторной функции ВОПТ. Была проанализирована степень тяжести БА у детей с выявленной инфекцией Helicobacter pylori. Антихеликобактерная и антирефлюксная терапии назначались совместно с врачом-гастроэнтерологом. Контроль эрадикации Н. pylori осуществлялся исследованием кала методом ПЦР в динамике через 2-3 мес.

Таблица 15

Соотношение детей с выявленной Н. pylori инфекцией и степени

тяжести БА (п=42)

Легкая персистирубгцая Срецнетяжелая перснстирующая Тяжелая перснстирующая

Прямой уреазный тест 16(38,1%) 21 (50,0%) 5(11,9)

ПЦР кала в динамике* 0 0 2 (4,8%)

Таким образом, эффективность эрадикационной терапии у детей с БА, на фоне коррекции базисной терапии составил 95,2%.

В завершении второго этапа исследования, повторно был проведен опрос и тестирование детей с БА. Также в динамике оценивались показатели ФВД. Результаты представлены в таблице 18.

Таблица 18

Исследование функции внешнего дыхания (% от должных величин) у детей с бронхиальной астмой в период ремиссии (М±м) при поступлении и в

динамике через 3-6 мес. (п=114)

………….—— ……….. ОФВ( мое 25 мое 50 мое 75 пос

При поступлении 83 ±0,7 84±0,5 68±0,7 68±0,5 101±0,7

В динамике » 88± 0,2* 127±0,7* 105±0,4* 102±0,6* 120±0,2*

* (р< 0,05) по сравнению с исследованием при поступлении

Из приведенных данных видно, что показатели ФВД в динамике через 3-6 мес были значительно выше, чем при обследовании детей при поступлении.

После обработки результатов анкетирования выявлено, что у большинства детей отмечалась положительная динамика в виде уменьшения процента жалоб на дискомфорт и боли в животе, связанные с обострением БА (Рис.1).

отрыжка

изжога

боли в животе

1……….. 20 40 60 ……………………I 80

боли в животе кашель лежа изжога тяжесть отрыжка

■ при поступлении 63,3 30 16,7 10 6,7

■ в динамике 20,8 6,6 4,5 5,8 0

Рисунок 1

Динамика клинической симптоматики у детей с БА, по данным опроса, до начала лечения и через 3-6 месю терапии, в %

Боли и дискомфорт в животе сохранялись у 20,8% детей, однако, частота и выраженность симптомов значительно уменьшились.

Анализируя полученные данные, можно сказать, что при обследовании детей с БА в сочетании с патологией пищеварительной системы, УЗИ с ВСП является достаточно информативным. Рассчитаны его чувствительность и специфичность равные, в нашем исследовании, 90% и 73,3% соответственно. Преимущества метода в его безопасности, невысокой стоимости, возможности выявлять не только динамические нарушения ВОПТ, но и косвенные признаки воспалительных заболеваний слизистой оболочки. Однако, метод не может быть рекомендован в качестве единственного метода обследования органов пищеварения детей с БА. При эндоскопическом исследовании возможно выявлении более широкого спектра патологических изменений слизистой оболочки ВОПТ, что является необходимым в обследовании детей с заболеваниями пищеварительной системы. По нашему мнению, УЗИ с ВСП можно проводить в качестве скринингового контроля детям с БА в сочетании с воспалительными заболеваниями ВОПТ для оценки состояния динамических нарушений, а также выявления косвенных признаков воспаления ЖКТ.

ВЫВОДЫ

1. У 47,5% детей с бронхиальной астмой выявляются нарушения моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, отмечается нарастание степени тяжести и числа обострений болезни с увеличением частоты встречаемости патологии верхних отделов пищеварительного тракта, определяется высокая степень сенсибилизации к пищевым аллергенам. У 89% таких пациентов астма имеет плохо контролируемое или неконтролируемое течение.

2. Выявленные с помощью динамического ультразвукового исследования с «водно-сифонной пробой» нарушения моторно-эвакуаторной функции (дуоденогастральный (40,8%) и гастроэзофагеальный (6,7%) рефлюксы) в сочетании с воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (гастрита и дуоденита (55,0%)) у детей с

бронхиальной астмой, подтверждались данными эндоскопического исследования.

3. Рациональный алгоритм обследования пациентов с бронхиальной астмой должен включать тщательный опрос, проведение высокоинформативного УЗИ с «водно-сифонной пробой», по показаниям -эзофагогастродуоденоскопию; этиотропная антирефлюксная терапия назначается после выявления соответствующих изменений органов пищеварительной системы на фоне адекватной базисной терапии астмы.

4. Наиболее рациональным, неинвазивным методом скрининговой диагностики заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей с бронхиальной астмой является динамическое ультразвуковое исследование с «водно-сифонной пробой» органов пищеварения, чувствительность и специфичность которого равны 90% и 73,3% соответственно, что позволяет включить метод в алгоритм обследования детей в амбулаторных условиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

У детей с бронхиальной астмой в сочетании с воспалительными заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта, учитывая зачастую стертую клиническую симптоматику, в качестве скринингового неинвазивного и высокоинформативного метода исследования может быть рекомендовано динамическое ультразвуковое исследование с «водно-сифонной пробой» с высокой чувствительностью и специфичностью в выявлении нарушений моторно-эвакуаторной функции, не уступающее стандартной эзофагогастродуоденоскопии. При выявлении изменений и наличии жалоб может быть рекомендовано эндоскопическое исследование с проведением прямого уреазного теста.

После проведения диагностики пищеварительной системы у детей с бронхиальной астмой должно проводиться этиотропное лечение на фоне адекватной базисной противоастматической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аршба С.К. Современные аспекты сочетанной патологии: бронхиальная астма и заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей / С.К. Аршба // Педиатрическая фармакология. -М., -2008. -Т. 5. — №4.- С.70-76.

2. Аршба С.К. Энзимотерапия в педиатрической практике: проблемы и решения. / С.К.Аршба // Педиатрическая фармакология. -М.,- 2009. -Т. 6.-№1.- С.55-61.

3. Аршба С.К., Бронхиальная астма и заболевания верхних отделов желудочно- кишечного тракта у детей. / С.К.Аршба, Намазова Л.С., Акоев Ю.С. // Материалы XIII конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- М,- 2008,- С. 550.

4. Аршба С.К. «Методы визуализации в диагностическом алгоритме у детей с сочетанной патологией: бронхиальной астмой и заболеваниями верхнего отдела желудочно-кишечного тракта» / С.К.Аршба, Намазова-Баранова Л.С. П Материалы XVI конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии».- М,- 2009- С. 22.

Список сокращений

GINA — Global Initiative For Asthma (Глобальная стратегия лечения и

профилактики бронхиальной астмы)

БА — бронхиальная астма

ВСП — «водно-сифонная проба»

ВОПТ — верхние отделы пищеварительного тракта

ГБЗ — гапатобилиарная зона

ГЭР — гастроэзофагеальный рефлкжс

ДГР — дуодено — гастральный рефлюкс

НЦЗД РАМН — Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук

КДЦ — консультативно-диагностический центр

МОС — максимальная объемная скорость

НК- недостаточость кардии

НПС — нижний пищеводный сфинктер

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду

ПСВ — пиковая скорость выдоха

ФВД — функция внешнего дыхания

Подписано в печать: 25.09.2009 Исполнено: 25.09.2009 Заказ № 2618 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru



Источник: medical-diss.com


Добавить комментарий